Demande de rencontre

Recueillir les besoins pour proposer une rencontre d’évaluation gratuite

Prise de Rendez-vous

Nom complet du demandeur (conjoint, enfant, proche)

Prénom

Nom

Téléphone (mobile de préférence)

Adresse E-mail

Nom du proche aidé (si différent)

Prénom

Nom

Adresse du domicile (rue, ville )

Lieu et Région

Trois-Rivières

Bécancour

Shawinigan

Autre (précisez-le dans les détails)

Quel est le besoin principal aujourd'hui ?

Rompre la solitude et présence réconfortante

Aide à l’hygiène et à la dignité

Préparation de repas / Entretien du logement

Accompagnement aux sorties

Courses ou rendez-vous médicaux

Je ne sais pas encore

À quelle fréquence souhaiteriez-vous une intervention ?

Quelques heures par semaine

Tous les jours (quotidien)

Pour des rendez-vous médicaux ponctuels

À déterminer ensemble

Disponibilités pour un appel ou une visite ?

Après-midi

Matin

Avant 19h

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.